De onjuistheden en misleiding in het ILT feitenrelaas over de veiligheid van de Stint

Cora van Nieuwenhuizen, de minister van Infrastructuur en Waterstaat, besloot begin oktober dat de Stint voorlopig niet meer op de openbare weg mocht. Zij nam haar besluit op basis van een feitenrelaas opgesteld door de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) op 1 oktober. De minister heeft de fabrikant geen gelegenheid gegeven zijn visie te geven op het ILT-feitenrelaas.

Naar nu blijkt is dit feitenrelaas, een document dat is opgesteld na een zogenaamd ‘verkennend technisch onderzoek’,  een opsomming van onjuistheden en geeft het een onvolledige en misleidende  voorstelling van zaken. Op 17 oktober berichtte RTL Nieuws al dat het Ministerie cruciale informatie achterhield over veiligheid van de Stint. In deze blog komt naar voren dat de minister nog veel meer informatie achterhield.

Wat het ministerie betreft blijft echter de elektrische bakfiets verboden tot minstens de jaarwisseling. Dan is naar verwachting het onderzoek afgerond dat TNO uitvoert naar de oorzaak van de ramp in Oss.

In een serie blogpostings wordt de onjuiste informatie verstrekt door de ILT en de minister  aangetoond. Deze blogpost gaat over het ‘op hol’ slaan van de Stint.

Een andere blog gaat over het onjuiste smeltpunt van soldeer genoemd door de ILT.

Blogs die de komende dagen worden gepubliceerd gaan over wijzigingen aan de Stint en over de suggestie van de ILT dat de Stint gebruik maakt van componenten die Chinese foutmeldingen geven (ook onjuist).

Ook wordt duidelijk  aan de hand van een video gemaakt door de fabrikant dat de stellingen van de ILT  onjuist en misleidend zijn en daardoor een verkeerd beeld geven van de werkelijkheid.

De video is hieronder te zien. Het toont alle mogelijke manieren voor de bestuurder van de Stint om de Stint de remmen wanneer het stroompad van de nul-stroomdraad wordt verbroken.

De nul-stroomdraad is de witte stroomdraad in de video. Voor demonstratie doeleinden is deze draad aangepast zodat een breuk eenvoudig kan worden gesimuleerd ten behoeve van het maken van de video.

NFI rapport over microswitch

Ik begin echter met een belangrijk feit dat de ILT NIET heeft opgenomen in haar feitenrelaas. Dat feit is gedocumenteerd door de NFI. De NFI doet net als de ILT onderzoek naar het tragische ongeval in Oss.

De onderstaande passage komt uit de ‘Rapportagebrief NFI van 28 september’.

Bij het verkennend onderzoek is aan het licht gekomen dat een enkele onderbreking in een stroompad  kan leiden tot het versnellen van het voertuig tot de hoogst ingestelde snelheid. De bestuurder heeft dan geen mogelijkheid meer om de snelheid met het rechterhandvat (de “gashendel”) te regelen. Pas als daarna de gashendel in de ruststand komt, door loslaten of volledig terugdraaien, herkent de regeleenheid dit als een storing en wordt de snelheid teruggebracht tot nul.

NFI geeft hier een belangrijke nuance (door mij vetgedrukt). Opvallend is dat de ILT deze nuance niet in het feitenrelaas meldt. Later in deze blog wordt dit verder toegelicht.

Even verder in de brief schrijft de NFI:

De foutherkenning is afhankelijk van de goede werking van een in de gashendel geïntegreerde schakelaar (microswitch). Het is daarom niet ondenkbaar dat bij een (klein) percentage van de Stints de veiligheidsmaatregel niet werkt.

Bedoeld wordt dat de Stint bij breuk van het stroompad (de nulkabel) de Stint kan worden gestopt door de gashendel los te laten. De Stint zal dan remmen tenzij de microswitch ook nog eens defect is. Dan zal de Stint op de hoogste snelheid blijven rijden ondanks dat de gashendel in de positie staat waarbij normaal gesproken de motor stilstaat.

De kans dat zowel de nulkabel (of het stroompad) is verbroken en tevens de microswitch defect is kan vrijwel worden uitgesloten. De fabrikant kent geen enkele situatie waarbij de nulkabel defect was.

De ILT wist tijdens de gesprekken met de fabrikant over de microswitch. In het onderzoeksverslag opgesteld door een ILT medewerker die op zondag 30 september met de fabrikant spraak is onderstaande opmerking te lezen.

Fabrikant blijft herhaaldelijk terugkomen op de veronderstelde kabelbreuk uit de quick scan en dat dat niet herkenbaar was. Kabelbreuk komt volgens de fabrikant  eigenlijk niet voor. De quick scan en alle informatie gaan echter niet alleen over een kabelbreuk (dit wordt in de quick scan wel genoemd maar niet als enige) maar vooral over de risico’s van de microswitch, de gashendel met de veer en de onderbreking van de stroompad in de brede zin.

De medewerker ziet hier “vooral risico’s van de microswitch”. Dat is op zich een opvallende tekst. Omdat de NFI juist stelt dat de microswitch fungeert als een extra veiligheidsvoorziening. Zowel de nuldraad als de microswitch moeten falen om de Stint vol gas te laten rijden zonder dat de bestuurder de snelheid nog kan matigen. De ILT medewerker lijkt in zijn rapportage te stellen dat wanneer uitsluitend de microswitch faalt er ook een onveilige situatie ontstaat. Dit is onjuist.

Het is zeer opvallend dat de ILT later, toen het feitenrelaas werd opgesteld, de microswitch niet meer noemde in het feitenrelaas.

De NFI schrijft tevens in haar brief aan de ILT:

Er is een relatief eenvoudige modificatie denkbaar waardoor de draadbreuk direct wordt waargenomen, onafhankelijk van de werking van de afzonderlijke schakelaar.

Ook dit feit laat de ILT weg uit haar feitenrelaas.

De rechter  vroeg in het kort geding aangespannen tegen het ministerie of de minister een kansberekening had gemaakt die inzage geeft in de kans dat de werkhypothese van de ILT daadwerkelijk kan plaatsvinden. De landsadvocaat gaf toe dat er geen kansberekening was gemaakt. Echter de minister vond dat het feit dat er een kans bestaat genoeg reden om de Stint te verbieden.

Met dezelfde redenering moet dus ieder voertuig van de weg worden gehaald. Ieder voertuig heeft een kans dat bijvoorbeeld de remmen het niet doen. Ook al is de kans extreem klein doordat het remsysteem dubbel is uitgevoerd.

Minister noemt niet de toevoeging van de knijprem(handrem)

Het exemplaar van de Stint dat door de RDW in 2011 is gekeurd was niet voorzien van een knijprem. Het model  Stint remde destijds uitsluitend op de motor. RDW keurde de reminrichting goed.

In 2013 heeft de fabrikant als extra veiligheidsmaatregel een knijprem toegevoegd aan de Stint. Het doel van de knijprem was de remweg nog korter te maken (van 6 meter naar 4 meter).

De ILT en de minister heeft nagelaten deze extra veiligheidsmaatregel te melden aan de Kamer.

We gaan terug naar het rammelende feitenrelaas van de ILT.

ILT feitenrelaas

De ILT beschrijft een aantal wat zij noemt “opvallende bevindingen”. Laten we eens kritisch naar deze bevindingen kijken.

Bevinding 1 : Uit de testen blijkt dat een enkele onderbreking/verstoring in een stroompad (doordat de “0-stroomkabel” in het motorsysteem losraakt, breekt of anderszins contact verliest) kan leiden tot het versnellen van het voertuig tot de hoogst ingestelde snelheid.

Dat klopt. Dit is eenvoudig te reproduceren. Zie de video. Een kritiekpunt is dat het feitenrelaas niet aangeeft, ook niet door een inschatting, hoe groot de kans is op deze onderbreking. Er wordt ook geen inzage gegeven hoe vaak een dergelijke onderbreking heeft plaatsgevonden. Tenslotte heeft de ILT nagelaten om de visie van de fabrikant van de Stint te beschrijven in het feitenrelaas. De fabrikant geeft aan dat hij geen enkel geval kent waarbij het stroompad van de nul-stroomkabel is verbroken. Een deel van de Stints zijn eigendom van de fabrikant en worden verhuurd aan BSO’s. De fabrikant heeft zodoende een goed beeld van storingen aan Stints.

Bevinding 2 : In dat geval blijkt dat de bestuurder dan geen mogelijkheid meer heeft om de
snelheid met het rechterhandvat (de “gashendel”) te regelen dan wel te matigen. De aandrijving blijft dan in de hoogste versnelling (stand 5, max. 17,2 km) staan.

Misleidend. De bestuurder kan eenvoudig door de gashendel direct los te laten de Stint tot stilstand brengen. De bestuurder is getraind en gewend dat remmen van de Stint primair gebeurd door de gashendel los te laten.

Wat ILT hier beschrijft is misleidend. Met de gashendel kan de snelheid niet iets minder worden gemaakt. Wel naar nul worden gebracht. Dat is ook de natuurlijke reactie van de bestuurder. De Stint gaat versnellen zonder de gashendel te gebruiken. Als reactie zal de bestuurder de gashendel direct loslaten om zodoende te kunnen remmen.

Bevinding 3: Ook de gasveer kan voor problemen zorgen. Deze kan afbreken waardoor
eenzelfde situatie ontstaat.

Onjuist en onvolledig! De gashendel zal in dit scenario tegen de verwachting van de bestuurder in niet automatisch teruggaan naar de uitgangspositie waardoor de Stint remt. Echter, de bestuurder kan de gashendel gewoon met de hand terugdraaien naar de uitgangspositie waardoor de Stint remt. Dat is een natuurlijke reactie aangezien snelheid minderen bij normaal gebruik ook op deze wijze wordt gedaan.

De ILT neemt in het feitenrelaas niet de opmerking van de fabrikant op die hij maakte in een gesprek met de ILT. De fabrikant gaf volgens een gespreksverslag  van dezelfde ILT aan “Maar dan is de hendel altijd nog
handmatig terug te draaien en de Stint komt dan direct tot stilstand, aldus fabrikant.”

Bovendien is het gebruik van het woord ‘gasveer’ onjuist en toont het een gebrekkige kennis van techniek van  de opsteller van het document. Het toont ook de gebrekkige kwaliteitscontrole van het ILT. Niemand blijkbaar heeft in de gaten wat een gasveer is.

Een gasveer is een mechaniek waarbij een staaf wordt gedemd door middel van een cylinder gevuld met een gas. Dit soort veren worden oa gebruikt voor een motorkap.

De ILT doelt op een veer in de gashandel. Een voorbeeld van een dergelijke veer is hieronder weergegeven.

Wat de ILT wederom nalaat om te vermelden is  hoe groot de kans is dat de veer in de gashendel breekt. Uit gegevens van RTL Nieuws onder ruim 336 dagverblijven blijkt dat vier BSO’s aangaven dat er problemen waren met de ‘gasveer’. De fabrikant heeft in de gesprekken met de ILT aangegeven dat hij van 500 Stints de veer preventief heeft vervangen. Ook dit is niet vermeldt in het feitenrelaas.

Bevinding  4: De bestuurder kan dan nog ingrijpen met de handrem, maar gebleken is dat
die niet krachtig genoeg om de Stint dan te laten stoppen.

Dat klopt. Als de motor op vol vermogen draait zal bij ingrijpen met de handrem de Stint mogelijk snelheid minderen maar zal niet stoppen.

Bevinding 5: Ook kan de bestuurder nog ingrijpen via het contactslot. Dit is in een panieksituatie geen natuurlijke handeling. De contactsleutel zit aan de linkerkant van de Stint, waar ook de handrem zit. In een panieksituatie is het onnatuurlijk om de rem los te laten om het contact te verbreken; terwijl het contact (links) verbreken met de rechterhand niet gemakkelijk lijkt.

Onvolledig! De bestuurder kan de Stint ook stoppen door de knop welke wordt gebruikt om de rijrichting in te stellen op de stand ‘neutraal’ of ‘achteruit’ te zetten. Dat kan met de rechterhand zonder dat de remhendel wordt losgelaten. Daarnaast kan de contactsleutel met de duim van de linkerhand worden gedraaid naar de positie waarop de Stint tot stilstand komt zonder de rem los te laten.

Bevinding 6: De fabrikant van de Stint heeft zelf – nadat hij bovenstaande testresultaten vernomen had – eenzelfde onderzoek gedaan naar de enkele onderbreking in het stroompad. Hij heeft de ILT op 30 september gemeld dat hij tot dezelfde bevindingen was gekomen.

Misleidend! De fabrikant heeft aangeven dat  bij verbreken van het stroompad van de nul-kabel de Stint inderdaad zal versnellen naar de maximale snelheid. Wat de ILT nalaat om te melden in het feitenrelaas is dat de fabrikant ook heeft aangegeven dat kan worden geremd door de gashendel los te laten.

Tijdens het kort geding stelde de landsadvocaat dat de minister de bevindingen van de fabrikant heeft meegewogen in haar besluit! Zeer misleidend.

Conclusie

De minister had nooit op basis van dit feitenrelaas haar besluit mogen nemen. Haar besluit heeft enorme gevolgen voor de BSO’s, de fabrikant en ook de veiligheid. Want vervoer met busjes of andere alternatieven levert gevaarlijke situaties op bijvoorbeeld doordat een groep kinderen een drukke weg moet oversteken op weg naar een busje.

Wat in deze blog is beschreven is nog lang niet alles. Nog meer bevindingen in het feitenrelaas kloppen niet. Deze beschrijf ik in een volgende blogpost.


Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google photo

You are commenting using your Google account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s